青島市腔鏡外科中心治療項目

一、腹腔鏡胃癌根治術

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，發病率很高。據統計在我國胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡的23.2%，在消化系統惡性腫瘤的死亡病例中，約有半數死于胃癌。全世界范圍內是發病率最高的癌癥之一，男性的發病率是女性的1.5～2.5倍。胃癌的發病率隨著年齡的增加而顯著升高，以男性胃癌發病率為例，45～54歲發病率為70/10萬，55～64歲階段為145.7/10萬，65～74歲為264.3/10萬。中國胃癌發病率統計，男性為37.1/10萬，女性為17.4/10萬。每年新發胃癌患者達40萬人，死亡人數達30萬人，胃癌是中國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)。盡管胃癌的外科治療取得了顯著的進展，但目前進展期胃癌術后5年生存率仍徘徊在40%左右。腹腔鏡早期胃癌根治手術方式經過10余年的發展，技術已逐漸成熟，取得了與開腹手術相當的近、遠期療效，已被新版日本胃癌治療規約接受為早期胃癌的標準治療方案之一。腔鏡中心通過腹腔鏡胃癌根治術中對手術操作和新鮮的尸體標本解剖的觀察，對腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的手術路徑、鏡下可利用的解剖定位標志及淋巴結清掃相關解剖學特點和規律進行了系列研究，觀察腹腔鏡視角下胃周邊動靜脈及其分支的解剖毗鄰關系和形態特征，并根據腹腔鏡下血管的解剖特點，提出了合理的腹腔鏡遠端胃癌D2根治手術路徑，達到了腹腔鏡遠端胃癌根治術中利用鏡下解剖定位標志不但能夠保證手術在正確的間隙和解剖層面進行，而且按血管周圍間隙構成的層面解剖清掃淋巴結有利于在遵循腫瘤根治的原則下完成手術,達到微創和根治兼顧的效果；同時結合術前和術后的綜合治療提高病人的生存率。腔鏡中心在胃癌方面不僅強調臨床工作還注重科研研究和創新，在國內雜志上發表了多篇關于腹腔鏡胃癌根治術相關論文，并取得了二項科研成果，在省內形成了很大的影響，并獲得了同行的高度評價和認可。腹腔鏡胃癌手術是近年胃癌外科發展的熱點，自1991年日本Kitano等率先開展腹腔鏡胃癌根治術以來，腹腔鏡胃癌手術報道逐年增加，手術適應證亦逐步擴大，由早期胃癌拓展到較早的進展期胃癌，淋巴結清掃范圍亦由D1、D1+逐步發展到D2。1997年Goh等首次將腹腔鏡胃癌D2手術用于治療進展期胃癌，此后腹腔鏡胃癌D2手術報道逐漸增多。越來越多的研究表明，腹腔鏡胃癌D2手術能夠達到與開腹手術相當的淋巴結清掃范圍，其平均淋巴結清掃數量與同期開腹手術相比差異無統計學意義，其在技術上的安全性、可行性得到了證實。但臨床上通過對腹腔鏡胃癌根治術中觀察胃周圍淋巴結解剖復雜，加之淋巴結分組多，淋巴結清掃成為腹腔鏡胃癌根治手術的重點和難點。因此，探討腹腔鏡胃癌根治術的手術路徑及如何有效地實施腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃、減少并發癥的發生，提高患者術后生存率，一直是國內、外學者所關心的熱點問題。

二、腹腔鏡結直腸癌根治術

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣和飲食結構的改變以及人口老齡化，我國結直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結腸癌的發病率上升尤為顯著。大多數患者發現時已屬于中晚期。近年來，中國結直腸癌發病人數和死亡人數呈增長態勢。據統計，中國每年新發病例已超過17萬，是中國發病率排第四位的惡性腫瘤性疾病。盡管直腸癌外科治療的技術不斷提高, 5年生存率始終徘徊在35%~55%之間，沒有明顯改善。日本曾于上世紀的70年代首先在有條件的醫院開展了以側方清掃為主的淋巴結擴大清掃術，雖然生存率和局部復發率與以往的資料相比顯示出了優異的效果，卻以術后高發率的排尿、性功能障礙受到了歐美國家的指責。我國直腸癌的側方淋巴結清掃已開展30多年,隨著ＴＭＥ技術的推廣,下段直腸癌是否還需要進行側方淋巴結清掃及清掃范圍一直存在著爭論。近年來隨著保留盆腔植物神經叢手術的開展，術后排尿功能和性功能障礙等并發癥逐漸減少，手術近遠期療效明顯提高,直腸癌的側方淋巴結清掃這一觀點和方法逐漸受到重視。目前,腹腔鏡結直腸手術已在國內外廣泛開展,成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術方式之一,不但是治療結直腸良性疾病的“金標準”,而且對曾有爭議的腹腔鏡結直腸手術可否用于治療結直腸癌,經許多的大型隨機對照臨床研究,證實了它的可行性與安全性。腹腔鏡手術治療結直腸癌的疑問正在逐漸消除。隨著腹腔鏡結直腸手術水平的逐步提高和手術規范的日益完善,這種微創手術具有廣闊的發展前景。隨著術前新輔助化療和放療的應用，低位直腸癌的保肛率在逐步增加，同時患者對術后生活質量的要求也在不斷提高，因此術中在徹底清掃盆腔淋巴結同時保留盆腔植物神經，保留術后排尿功能和性功能是今后研究的重點。

三、腹腔鏡完全腹膜外疝修補術

腹外疝是腹部外科最常見的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股溝疝發生率最高，占90％以上，股疝次之，占5％左右，較常見的腹外疝還有直疝、切口疝、臍疝和白線疝。自1884年Bassini疝修補手術延續至今己被廣大外科醫生所接受，以后的McVay , Halsted修補方法和Shouldice手術都為疝的治療做出了貢獻。國際上近二十年來手術治療腹股溝疝的方法有了較大的變化，這主要是由于傳統方法有縫線張力，和在不同解剖層次上縫合的缺點，更由于修補材料的新發展和對腹股溝解剖的新認識。至90年代中以后，國外有張力的、傳統的疝修補己逐漸被無張力修補技術所替代。近年腔鏡外科中心開展了腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis, TEP)，由于術中不需防粘連補片及疝釘槍固定補片，同時不需縫合腹膜，手術費用明顯低于其他腹腔鏡疝手術,且有對腹腔干擾小、術后恢復快等優點，越來越受臨床醫生的歡迎，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術的技術難點主要是腹膜前間隙的建立、解剖標志的應用、疝囊的正確分離與離斷和補片放置的位置及固定，正確掌握上述技術是減少術后并發癥和復發的關鍵，對隱匿疝的診斷和處理臨床上仍要進一步研究。

腹腔鏡疝修補術中TAPP與TEP有各自的特點：TAPP操作時，解剖標志清晰，操作空間大，易觀察疝內容物，操作更容易，但需進入腹腔，開展初期較易并發內臟損傷、戳孔疝、小腸梗阻等腹腔內并發癥；TEP操作空間較小，手術較TAPP困難，難復性疝、滑疝及下腹部有手術瘢痕者為其相對禁忌，最好選擇TAPP。2005年的Cochran系統評價發現，TAPP修補易出現戳孔疝和內臟損傷，而TEP較易中轉開放手術，目前還沒有足夠的證據顯示這兩種手術方法在有效性方面有何區別。有研究表明，使用中線位的腹膜與腹直肌后鞘之間入路完成TEP，能減少腹膜破裂，便于放置補片。腹膜破裂得越晚，其造成的手術中轉率越低，因此應優先分離膀胱前間隙和外側間隙等不易發生腹膜破裂的部位。IPOM作為腹腔鏡腹股溝疝修補的最早術式，由于術后粘連及移位明顯，現主要用于腹壁切口疝修補，用于腹股溝疝則僅限于已多次復發特別是腹膜前間隙已植入過補片者。